藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表

患者信息

患者姓名
年齡
體重(kg)
聯(lián)系方式
原患疾病現(xiàn)病史
獲藥途徑
上列如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)
懷疑藥品名稱(chēng)
批準(zhǔn)文號(hào)
規(guī)格
生產(chǎn)批號(hào)
用藥起止時(shí)間
用藥原因
合并用藥
生產(chǎn)企業(yè)名稱(chēng)
規(guī)格
生產(chǎn)批號(hào)
不良反應(yīng)事件過(guò)程描述
不良反應(yīng)/事件起止時(shí)間
報(bào)告者與患者的關(guān)系
報(bào)告者聯(lián)系方式
備注